Sintomas e Causas : L. Maragno e R. J. Gianini realizaram a análise dos dados e a redação final. M. Goldbaum foi responsável pela concepção do projeto, trabalho de campo, análise dos dados e redação final. H. M. D. Novaes foi responsável pela concepção do projeto e redação final. C. L. G. César participou da concepção do projeto e do trabalho de campo.
Prevalência de transtornos mentais comuns em populações atendidas pelo
Programa Saúde da Família (QUALIS)
no Município de São Paulo, Brasil
Segundo Santos, transtorno mental comum (TMC) se refere à situação de saúde de uma população com indivíduos que não preenchem os critérios formais para diagnósticos de depressão e/ou ansiedade segundo as classificações DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition) e CID-10 (Classificação Internacional de Doenças – 10aRevisão),
mas que apresentam sintomas proeminentes que trazem uma incapacitação funcional comparável ou até pior do que quadros crônicos já bem estabelecidos. Ainda, segundo Santos, esse quadro clínico, em geral, não faz os pacientes procurarem a assistência
Maragno L et al. 1640 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(8):1639-1648, ago, 2006
necessária, e muitas vezes, quando procuram esta assistência, são sub
diagnosticados, podendo, desta forma, não receber o tratamento adequado. No campo da atenção primária, ou da prática médica não-psiquiátrica, isto se torna ainda mais relevante se levarmos em consideração a presença de comorbidades, que acabam por agravar o prognóstico de ambos os pro blemas, tanto por piora do quadro clínico principal, quanto por aderência inadequada aos tratamentos propostos.
Anteriormente as estimativas de prevalência de problemas mentais eram obtidas a partir de populações institucionalizadas, sendo que os estudos comunitários só começaram a ser desenvolvidos após a Segunda Guerra Mundial. As pesquisas epidemiológicas primariamente desenvolvidas em ambientes asilar e hospitalar passaram a incluir os serviços de saúde ambu latoriais e, posteriormente, se estenderam para estudos de base populacional. Essa mudança na população estudada e o desenvolvimento da epidemiologia psiquiátrica tornaram possível conhecer melhor a morbidade, em que cerca de 90% das manifestações psiquiátricas compõem-se de distúrbios não-psicóticos, principalmente depressão e ansiedade, incluindo sintomas como insônia, fadiga, irritabilidade, dificuldade de memória e de concentração e queixas somáticas.
No Brasil, ainda é muito pequeno o número de investigações epidemiológicas de base populacional, especialmente na área de saúde mental. Entretanto, nas últimas décadas, isto vem se modificando. Em Porto Alegre e São Paulo, cerca de 50% dos pacientes que procuram os serviços primários de saúde são considerados portadores de distúrbios mentais não-psicóticos. Em Pelotas a prevalência de transtornos psiquiátricos menores foi de 22,7%, sendo 17,9% entre os homens e 26,5% entre as mulheres.No Rio de Janeiro, em 1995, observou-se a presença desses quadros em cerca de um terço dos pacientes de um ambulatório geral universitário. Em Recife, um estudo populacional7encontrou uma prevalência total de transtornos mentais comuns de, aproximadamente, 35%.
Comparando-se esses dados com alguns estudos feitos em outros países, tem-se que a prevalência desses transtornos varia de 23,9% em comunidade rural na África do Sul9a 52% em Santiago, Chile1 0. Verifica-se, portanto, que os nossos padrões epidemiológicos são seme- lhantes.
Os estudos sobre saúde mental têm verificado associação dos TMC com algumas variáveis sócio-demográficas. Quanto ao sexo, os estudos descrevem prevalência maior nas mu
lheres2 , 8. Com relação à idade, os estudos apre- sentam resultados diversos: Lima et al.8referem aumento linear da prevalência de acordo com a idade; entretanto, os estudos de Coutinho et al.2e Andrade et al. descrevem preva- lência menor nos maiores de 44 anos e maiores de 60 anos, respectivamente. Quanto às condi- ções sócio-econômicas, escolaridade e renda, aceita-se que existe uma relação inversamente proporcional entre estas variáveis e a prevalên- cia de TMC. Quanto à procedência, observou- se, em motoristas e cobradores de ônibus resi- dentes no Município de São Paulo, que aqueles procedentes, migrantes, da Região Nordeste, apresentavam prevalência maior quando com- parados aos de outras regiões1 1. Em relação à situação conjugal, os estudos indicam menor prevalência em indivíduos solteiros, quando comparados aos casados. Porém, esta associa- ção é fraca e não se manteve significante quan- do os dados foram ajustados segundo as cate- gorias de escolaridade no estudo de Coutinho et al.2.
A realização de estudos de base populacio- nal sobre as condições de vida e saúde (e entre eles estudos sobre TMC), nas áreas onde ocor- re a implantação do Programa Saúde da Famí- lia (PSF), pode fornecer subsídios que orien- tem suas ações e avaliem seu desenvolvimen- to. O PSF no Município de São Paulo teve seu início com o Programa QUALIS, em Itaquera, em 1996, e Parque São Lucas, Sapopemba e Vi- la Nova Cachoeirinha, em 1997. O PSF tem se constituído em uma estratégia de reorganiza- ção do sistema de atenção à saúde e tem sido descrito como uma ferramenta de eqüidade na oferta de serviços1 2 , 1 3. Tendo se difundido em âmbito nacional a partir de 1995/1996, se pro- põe a realizar atenção primária com prioridade para as populações de risco, incluindo não só critérios biológicos, mas também sócio-econô- micos. O PSF opera com uma abordagem da fa- mília, em integração com a comunidade, fa- zendo a busca ativa de casos com intervenção oportuna e precoce, dando ênfase à prevenção e educação em saúde. Propugna por extensão de cobertura e facilitação do acesso, continui- dade das ações de saúde, trabalho de equipe multiprofissional e elevada resolutividade1 4 , 1 5. Nesse sentido, teria potencial para melhor atua- ção sobre problemas como os TMC, do que a atenção primária tradicional.
O presente estudo objetiva investigar a pre- valência de TMC segundo a cobertura PSF- QUALIS e analisar a sua distribuição segundo determinadas variáveis sócio-demográficas.
Discussão O grande número de participantes e a perda mínima de informação são dois aspectos mui- to positivos neste estudo. Trata-se, contudo, de uma amostra da periferia do Município de São Paulo que apresenta, quando comparada com todo o município, uma menor variabilidade em suas condições sócio-econômicas, o que pode- ria limitar certos achados, como por exemplo, associações significantes ou efeitos de maior magnitude, decorrentes do viés de seleção. Quanto ao viés de confundimento, tentou-se controlá-lo por meio da análise multivariada dos dados, mas, ainda assim, pode ser que per- sista algum grau deste vício devido às comple- xas relações entre as variáveis estudadas. Quanto ao desenho, por se tratar de estudo transversal, não é possível estudar a causalida- de reversa das relações analisadas entre TMC e condições sócio-econômicas. Deve-se levar em conta que o SRQ-20 simplesmente rastreia ca- sos suspeitos de TMC, sendo o padrão-ouro para diagnóstico a entrevista com psiquiatra1 7. Neste estudo podemos avaliar seu Valor Predi- tivo Positivo em 59% e seu Valor Preditivo Ne- gativo em 94%, considerando-se sensibilidade de 0,85, especificidade de 0,801 7e prevalência de 25%. Assim, há um viés de informação rele- vante a se considerar que pode atenuar a asso- ciação entre TMC e as variáveis pesquisadas.
O principal achado deste trabalho é ter en- contrado tanto nas áreas cobertas quanto nas áreas não cobertas pelo PSF, uma associação significante entre a ocorrência de casos suspei- tos de TMC e os indicadores de desvantagem social. Esses achados não diferem substancial- mente daquilo que tem sido descrito na litera- tura a respeito da relação entre variáveis sócio- demográficas e TMC2 , 9. A prevalência de casos suspeitos de TMC no conjunto da população analisada, 24,95%, é consistente com os resul- tados encontrados em outros estudos nacio- nais7 , 8e mostra-se associada ao sexo femini- no, aos indivíduos de maior idade, à baixa es- colaridade e à menor renda per capita3,10,18,19.
A determinação social seria uma hipótese explicativa para esses resultados. Derivada da teoria dos eventos de vida e da teoria dos pa- péis sociais, defende que determinados acon- tecimentos na vida dos indivíduos, denomina- dos eventos de vida produtores de estresse2 0, atuariam como estressores não-específicos ao provocarem alterações no sistema endócrino, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças, dentre as quais os distúrbios mentais, e considera, ainda, a identidade social dos in- divíduos (e seus respectivos desajustes) como
um conjunto de comportamentos associados à posição que ocupam na rede social2. Vários autores ao analisar tais relações, associam-nas à questão do poder, ou então, ao desequilíbrio entre dominação e subordinação econômica, política ou social7 , 1 8 , 2 1. Dentro deste enfoque é possível compreender os resultados obtidos.
A maior prevalência de TMC entre as mu- lheres pode ser atribuída à dinâmica dos gêne- ros nas relações de poder, que pode resultar em opressão para esta categoria1 0. Um aspecto que se faz digno de nota em relação à RP de TMC, segundo o sexo, é que o valor obtido foi menor que o encontrado na literatura3 , 8 , 1 0. Tal acha- do pode ser explicado pelo fato da análise ter sido feita em uma amostra na qual as demais variáveis sócio-demográficas, especialmente a renda per capita, apresentavam relativamente menor variabilidade, o que pode ter atenuado a associação.
Em relação à associação TMC e indivíduos de faixa etária mais elevada, algumas das justifi- cativas seriam maior vulnerabilidade deste gru- po etário no que se refere a distúrbios psiquiá- tricos, acúmulo de doenças crônicas preexisten- tes, dificuldades econômicas, isolamento social, desmerecimento social e a maior ocorrência de eventos de vida produtores de estresse2 , 1 0 , 2 1.
Não há consenso na literatura quanto à as- sociação TMC e estado civil. Este trabalho ofe- rece um novo dado de conhecimento, ou seja, uma menor prevalência de TMC entre os indi- víduos casados nesta população quando os re- sultados são ajustados por sexo, idade, escola- ridade e renda. Esse efeito independente da va- riável estado civil relativo à categoria “casados” difere de outros estudos2 , 3. Explicações plausí- veis para esse dado podem ser feitas levando- se em consideração a mesma hipótese citada acima (de determinação social), supondo-se que os indivíduos casados dispõem de maior suporte (familiar/social)17. Porém é importante que se faça a ressalva correspondente à possi- bilidade de causalidade reversa (indivíduos com TMC podem ter menor chance de casar), cujas características deste estudo (estudo trans- versal) impedem a análise.
Quanto à escolaridade, sabe-se que esta au- menta a possibilidade de escolhas na vida, além de influenciar aspirações, auto-estima e aqui- sição de novos conhecimentos, que podem motivar atitudes e comportamentos mais sau- dáveis. Desta maneira, influencia as condições sócio-econômicas futuras e sua inserção na es- trutura ocupacional, logo, seu papel social. Le- vando-se em conta tais considerações, a sua falta diminui o poder de decisão do indivíduo, gerando uma relativa incapacidade de influenciar o meio e, conseqüentemente, dano à saú- de psicológica2 , 7 , 1 0. Neste sentido, o fato da associação entre procedência e TMC perder significância quan- do ajustada por escolaridade é muito ilustrati- vo. Apesar de não existir uma direção clara na relação entre procedência e TMC, as discus- sões feitas sobre o tema incluem a recorrência do fator “exclusão social”. Composta por razões econômicas, que muitas vezes obrigam à mi- gração e à exclusão do mercado formal de tra- balho, este processo submete à integração num novo espaço social, com novos trabalhos e no- vas relações, que podem implicar incerteza ex- trema e tensão social, com repercussões per- manentes ou temporárias sobre a saúde mental. Neste contexto, os resultados do pre- sente estudo reafirmam maiores graus de escolaridade como fator de proteção.
Quanto à associação TMC e baixa renda per capita, também sinaliza diminuição de poder, incapacidade social e, portanto, maior suscep- tibilidade a doenças mentais Na literatura o evento vital produtor de estresse “ter passado por dificuldades financeiras graves” é descrito como o mais fortemente associado ao TMC No entanto, uma ressalva deve ser feita quanto a esta associação: ainda não está muito bem evidenciada qual é a verdadeira re- lação de causalidade entre pobreza, reações psicológicas e comportamento, sendo muito difícil, como já dito anteriormente, por inter- médio de um estudo transversal como este, de- linear tal direção.
Como se pode observar, não houve diferença significante entre as características sócio- demográficas das populações dos distritos analisados, assim como, evidenciou-se que a prevalência de TMC independe do tipo de cobertura assistencial, ou melhor, da presença ou ausência de cobertura pelo QUALIS. Esses resultados eram esperados devido à semelhança entre os distritos analisados, ambos muito carentes, classificados em 18o e 19o postos entre 31 subdistritos do Município de São Paulo. Não obstante, a ausência de diferença da prevalência de TMC entre as populações cobertas e não co- bertas pelo PSF deve ser motivo de reflexão. Entre as possíveis causas para o achado de que a prevalência de TMC independe do tipo de cobertura assistencial estão a elevada vulnerabilidade dessas populações e a complexa rede causal dos TMC, que necessita de trabalho intersetorial e não somente do setor saúde. Há ainda a se considerar a inserção recente do programa na comunidade que impede a visualização de resultados mas não descarta a possibilidade de impacto a longo prazo. Também é necessário reconhecer a característica geral de abordagem dos problemas de saúde que tem o PSF, ficando interrogada a possibilidade do pro- grama em abordar especificamente esse problema de saúde, assim como de modificar sua evolução e/ou prognóstico. Outro aspecto a ser considerado são as características de assistência à saúde do Município de São Paulo, que oferece diversas alternativas, dentro e fora dos territórios analisados; inferências diretas sobre a presença ou ausência do PSF e sua relação com resultados expressos em indicadores de saúde nestas condições seriam inapropriadas. Finalmente, enfatizamos que neste estudo realizamos uma análise da prevalência de casos suspeitos de TMC, e não propriamente de casos diagnosticados, investigação que seria interessante em futuros estudos pois um quadro distinto pode ser revelado.
Esses resultados evidenciam a importância dos estudos epidemiológicos em saúde mental no Brasil, tanto no sentido de compreender melhor suas associações com as variáveis sócio-demográficas e, assim, orientar o reconhecimento de grupos de risco, quanto no sentido de se averiguar qual é a melhor forma de conduzir os casos que se enquadram nessa categoria. Neste último aspecto, vale a pena reforçar a questão do conhecimento dos TMC por parte dos médicos generalistas que, no exercício de sua profissão, devem estar conscientes dessas alterações e, conseqüentemente, de suas possíveis repercussões, por meio da adoção de um conceito biopsicossocial de saúde.
Além disso, revelam a real necessidade, apesar de implícita, da existência e disponibilidade de uma abordagem voltada, especialmente, para saúde mental na esfera do atendimento primário, principalmente, em áreas relacionadas às variáveis sócio-demográficas associadas, neste presente trabalho, aos TMC.
Durante a elaboração deste projeto e, em seguida, com a obtenção dos resultados e com o estudo mais aprofundado sobre o tema na literatura, muitas outras dúvidas surgiram sobre a questão dos TMC e os serviços de saúde. Como sugestões para futuros estudos nessa área, ressalta-se a importância em se investigar quais são os fatores prognósticos de maior valor em relação aos TMC, qual a perspectiva, a eficácia e a viabilidade em tratá-los e, mais especificamente, em relação ao PSF, se tal abordagem é feita, como ela é feita e qual a capacidade desse programa em trabalhar também com essa área.
Resumo; Vários países apresentam crescimento da prevalência dos transtornos mentais comuns (TMC). Poucos casos são diagnosticados e tratados adequadamente porque os serviços tradicionais de saúde raramente estão pre- parados para lidar com esse problema.
O Programa Saúde da Família (PSF), implementado no Brasil desde 1995/1996, representa um novo modelo de atenção com potencial para melhor atuação nesses casos. Este estudo objetiva investigar a prevalência de TMC segundo a cobertura PSF e certos fatores de risco sócio-demográficos. Um inquérito de saúde e acesso a serviços foi realizado de janeiro a março de 2001 em áreas periféricas do Município de São Paulo, parcialmente cobertas pelo PSF, e incluiu o rastreamento de TMC em 2.337 indivíduos maiores de 15 anos de idade. Não se observou diferença significante na prevalência de TMC segundo a cobertura PSF.
A prevalência foi significantemente maior nas mulheres (RP = 1,34), idosos (RP = 1,56) e nas categorias de menor renda (RP = 2,64) ou de menor escolaridade (RP = 2,83).
Os TMC se mostraram associados a indicadores de desvantagem social, implicando a necessidade de focalização do problema e dos grupos de risco específicos para maior impacto da atenção.
No comments yet.