Pé-diabético [exames e cuidados específicos]-neuropatia sensitiva

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Sintomas e Causas :
Exame detalhado e específico deve ser feita em todas as consultas clínicas de diabéticos. Solicitar ao paciente que remova os sapatos e meias em cada visita clínica. A orientação ao paciente deve ocorrer em todas as consultas.

B.Mobilidade
1. Solicitar que o paciente caminhe três metros; observar alterações na marcha e distribuição de peso.
C. Sapatos e meias

1. Avaliar o tamanho e as condições dos sapatos. >>se apertados podem causar ferimentos sem que o paciente se aperceba [pois tem deficit de sensibilidade periférica] e a cicatrização fica difícil e lenta provocando feridas grandes .
2. Os melhores sapatos são aqueles fechados. Sandálias não são recomendadas para pessoas com diabetes.
3. Solicite que o paciente se levante e faça um traçado [em papel] do contorno de seu pé. Recorte o traçado e compare-o com a sola do sapato. O traçado deve caber dentro dos limites da sola do sapato. Assim, o paciente consegue perceber que isso não ocorre se o sapato estiver apertado.
Ele poderá então levar o traçado consigo quando for comprar sapatos. Sugira que compre sapatos no meio do dia, quando os pés estiverem levemente edemaciados [inchados].
4. Os sapatos devem ter aproximadamente de 1 a 1 ½ cm de espaço para os dedos. A área dos sapatos onde os dedos se acomodam deve ser arredondada ou quadrada e nunca afinada. Sapatos feitos de couro ou lona permitem melhor circulação de ar e têm melhor resultado.
5. Fechos com cadarços ou velcro são os mais recomendados, pois podem ser ajustados de acordo com o edema [inchaço] dos pés.
6. Devem ser utilizadas meias de algodão
D. Edema
1. Obtenha o histórico do edema bilateral pois este pode indicar problemas relacionados ao coração, rins, ou estase venosa .
2. O edema localizado pode indicar infecção ou fratura neuropática precoce. E.Temperatura da pele
1. Palpe ambos os pés simultaneamente, comparando áreas de temperatura elevada ou diminuída.
2. Verifique se existem “áreas quentes” (infecção, pé de Charcot) e áreas frias (insuficiência arterial).
3. Examine os pés para verificar a presença de celulite.
4. Examine os pés para identificar a presença de gangrena
F. Formato dos pés
1. Examine os pés para verificar a presença de fraturas neuropáticas, joanetes, arcos plantares planos ou altos, sinais de cirurgias anteriores e dedos em martelo.
2. O paciente pode necessitar de sapatos com formato especial.
G. Unhas dos dedos dos pés
1. Verifique a existência de unhas grossas ou encravadas.
2. Cor das unhas – a cor arroxeada ou avermelhada pode indicar sangramento dentro ou sob as unhas; unhas esverdeadas ou amareladas podem indicar a presença de fungos. verifique como as unhas são cortadas. Devem ser cortadas de forma reta, sem aprofundar os cantos.
3. Pode ser necessário o encaminhamento para especialista no tratamento dos pés (médicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados); assim como Podólogos com especialização no assunto, para exames periódicos e cortes da unhas, principalmente as que tenham “costume ” de “encravar” que causam dores e podem se transformar em feridas perigosas.
H.Formação de calosidade
1. Indica a pressão de sapatos de tamanho inadequado ou a distribuição incorreta de peso ao caminhar.
2. Calosidades aumentam a pressão localizada em até 30%. Úlceras podem se desenvolver sob a calosidade.
I. Fraqueza muscular
1. Com o paciente sentado, solicite que este levante e abaixe um pé de cada vez enquanto você exerce uma força contrária no pé com a mão. Pacientes com a musculatura fraca não conseguirão levantar ou abaixar o pé com essa pressão. J.Avaliação vascular do pé –
A Doença Vascular Periférica (DVP) apresenta a probabilidade de ocorrência 5 vezes maior em pessoas com diabetes, mas constitui uma causa para as úlceras dos pés em somente 30% dos casos.
1 .Pulsos: devem ser palpados os pulsos nas artérias tibiais posteriores e pediosas dorsais, mas sua presença não elimina a possibilidade de DVP. Caso haja ausência de pulsação, as pulsações das artérias poplíteas e femorais devem ser examinadas.O índice de pressão tornozelo/braço (ITB=pressão arterial sistólica do tornozelo dividida pela pressão arterial sistólica do braço, ambas medidas com o paciente na posição supina) abaixo de 0,9 indica doença arterial oclusiva. A calcificação arterial dos vasos dos pés ocasiona o endurecimento das artérias,que provoca um resultado falso positivo na avaliação do índice isquêmico.
1. Perda de pêlos.
2. Claudicação no andar é o primeiro sintoma de DVP.
3. Verifique a presença de dor noturna e/ou do alívio durante o repouso com pendência das pernas.
4. Pés frios.
5. Rubor na posição pendente; empalidecimento à elevação.
6. Atrofia de tecido gorduroso subcutâneo.
7. Aparência brilhante da pele.
8. Verifique o tempo do enchimento capilar no leito ungueal.
9. Avalie os fatores de risco – tabagismo e nível de colesterol.
10. Pode ser necessário a realização de exames complementares, tais como ultrassonografia tipo “Doppler scan” e arteriografia dos vasos periféricos.
K. Sensação de Pressão
1. Medida com um monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g (5,07) 2. Devem ser testados nove pontos na região plantar e um na dorsal. Na região plantar: 1º, 3º e 5º dedos; 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarsianas; regiões laterais do meio pé e na região dorsal entre 1º e 2º dedos 3. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10 g em quatro ou mais pontos, entre os dez pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva ou seja, ausência de proteção nos pés.
4. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira: Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que reconheça o tipo de estímulo. Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste. Peça ao paciente para prestar atenção e simplesmente responder “sim” ao sentir o filamento. Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada, a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a pele e retire-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde. Use uma seqüência ao acaso nos locais de teste
Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiper ceratóticas, teste o perímetro da mesma. Se o paciente não responder à aplicação do filamento num determinado local, continue a seqüência randômica e volte posteriormente àquele local para confirmar Conserve o filamento protegido, cuidando para não amassá-lo ou quebrá-lo, se necessário, limpe-o com solução de hipoclorito de sódio a 1:10. Demorará algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que está sendo feito. Evitar perguntar sobre a sensibilidade do monofilamento no local para não induzir a resposta.
Na presença de calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente não sentirão o monofilamento nestas regiões.
L. Sensação de vibração

1. Pode-se utilizar um diapasão com 128Hz. de freqüência aplicado à ponta do hálux e outras saliências ósseas. Este teste sensitivo deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante. Inicialmente, aplique o diapasão sobre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavícula do paciente de modo que ele saiba o que será testado. O paciente não deve ver se e onde o examinador aplica o diapasão. O diapasão é aplicado sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux. A aplicação é perpendicular com uma pressão constante Repita esta aplicação duas vezes, mas alterne com, pelo menos, uma simulação, na qual o diapasão não vibre O teste é positivo se o paciente responde corretamente a, pelo menos, duas das três aplicações, e negativo, isto é, em risco de ulceração, com duas a três respostas incorretas Se o paciente é incapaz de perceber a vibração no hálux, o teste é repetido em segmentos mais proximais, como o maléolo ou tuberosidade da tíbia
2. Desvantagem – não é capaz de identificar a perda de sensibilidade vibratória precocemente.
3. Pode ser medida com outros aparelhos mais sofisticados.
M.Úlceras
4.Fatores de risco associados às úlceras
a. Neuropatia periférica.
b. Anormalidade estrutural do pé.
c. Limitação da Mobilidade Articular
d. História de úlceras anteriores.
e. História de amputação de extremidades dos membros inferiores.
f. Retinopatia.
g. Nefropatia.
h. Duração da diabetes (aumentada).
i. Controle glicêmico abaixo de condições ótimas.
j. Idade avançada
. k. Insuficiência vascular.
l. Calçados inadequados/andar descalço.
m. Fatores psicossociais (negação da doença, baixo nível sócio-econômico, morar sozinho).
5.Características comuns das úlceras do pé diabético
a. Lesão perfurada com a borda elevada.
b. Hiperqueratose e anidrose circundantes.
c. Geralmente associada a uma saliência óssea ou ponto de pressão.
d. Drenagem baixa ou moderada, ao menos que esteja infeccionada.
e. Incomumente associada com escara ou tecido necrosado na base da ferida, exceto quando exista infecção. Associada à trauma contínuo ou doença vascular. N. Classificação do risco para lesões Categoria Risco
0 Freqüência da avaliação Neuropatia ausente
Uma vez por ano
1 Neuropatia presente Uma vez a cada seis meses
2 Neuropatia presente, sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés
Uma vez a cada três meses
3 Amputação/úlcera prévia Uma vez entre 1 a 3 meses
O. Classificação das úlceras do pé diabético
1. Sistema de Wagner
a. Grau 0 – Pé em risco de ulceração,mas com ausência de úlceras.
b. Grau 1 – Úlceras superficiais com perda total da pele; sem infecção e comumente de etiologia neuropática. Presentes em áreas de pressão, tais como as extremidades metatársicas, mas podem ocorrer nos dedos ou outros locais.
c. Grau 2 – Principalmente neuropáticas e mais profundas, freqüentemente penetrando no tecido subcutâneo. Têm infecção, mas sem envolvimento ósseo. O diagnóstico de infecção é geralmente feito com a evidência de secreção purulenta, inflamação e celulite. Febre geralmente ausente. Em mais de 70% dos pacientes, uma média de 3 a 5 microrganismos são observados em cultura.
d. Grau 3 – Celulite, formação ocasional de abcesso, osteomielite.
e. Grau 4 – Presença de gangrena no ante pé.
f. Grau 5 – Presença de gangrena em todo o pé.
2. Sistema de Classificação da Universidade do Texas
Grau 0 I II III
Estágio A Lesões pré-ulcerativas ou pós-ulcerativas completamente epistolizadas Lesões superficiais, não envolvendo estruturas mais profundas: tendão, cápsula ou osso Lesão atinge tendão ou cápsula
Lesão atinge osso ou articulação
FONTE: http://www.eerp.usp.br/projetos/feridas/avap.htm

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