Dificuldade de urinar masculina [PHB]

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Sintomas e Causas : Dificuldade Miccional/ Retenção Urinária Última Revisão: 30/07/2010

AUTORES Marco Antonio Arap Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Rafael Ferreira Coelho Urologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES Retenção urinária é definida como a incapacidade de esvaziamento satisfatório da bexiga. Ocorre quando a força de contração detrusora é inferior à resistência uretral durante a micção ou tentativa de micção. Pode ser classificada, didaticamente, em aguda ou crônica. Na retenção aguda, ocorre incapacidade abrupta de eliminar o conteúdo vesical, situação que demanda auxílio médico imediato. Portanto, é importante que todo médico envolvido em atendimento de urgência esteja capacitado a tratá-la adequadamente. Na retenção crônica, por outro lado, os pacientes urinam, mas permanecem com um volume residual que, ao aumentar gradualmente, ocasiona disfunção da musculatura detrusora. Pode ocorrer perda de urina por extravasamento em consequência à repleção vesical, conhecida como incontinência ou isquiúria paradoxal. Este aumento de pressão intravesical pode ser transmitido ao trato urinário superior causando uretero-hidronefrose e prejuízo na função renal.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Retenção Urinária Crônica/Dificuldade Miccional Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) A dificuldade miccional ou retenção urinária crônica constitui a representação clínica mais comum da hiperplasia prostática benigna (HPB) na população masculina. A prevalência histopatológica da HPB é dependente da idade, sendo o início de seu desenvolvimento após os 40 anos de idade. Aos 60 anos, sua prevalência é superior a 50% e, aos 80 anos, chega a 90%. Similarmente a esta evidência histológica, a prevalência de sintomas miccionais também aumenta com a idade. É importante ressaltar, entretanto, que o termo hiperplasia prostática benigna se refere a uma definição histopatológica caracterizada pela hiperplasia de células epiteliais e estrompais que se inicia na zona Peri uretral e zona de transição da próstata. O quadro clínico típico destes pacientes inclui frequência miccional, noctúria, intermitência, urgência, esforço miccional, jato urinário fraco e sensação de esvaziamento vesical incompleto. Esse conjunto de sintomas é classicamente denominado LUTS (do inglês, “lower urinary tract symptoms”) e sua relação com a hiperplasia prostática benigna é complexa. Nem todos os homens com evidência histológica de hiperplasia prostática benigna desenvolvem LUTS, assim como os sintomas do trato urinário inferior não são específicos de HPB.

Além disso, nem todos os pacientes com evidência histológica de HPB e com LUTS têm aumento prostático, do mesmo modo que o aumento prostático pode existir na ausência de LUTS. Atualmente, aceita-se que uma porção significante dos sintomas é resultado de deficiência da musculatura detrusora relacionada à idade, e não consequência de obstrução infra vesical. A fisiopatologia da hiperplasia prostática benigna e da obstrução infra vesical é complexa e uma revisão detalhada de seus aspectos não é objetivo deste capítulo. De forma simplificada, o aumento prostático resultante da PHB leva a um aumento na resistência uretral, resultando em mudanças compensatórias na função vesical. No entanto, a pressão detrusora exigida para manter o fluxo urinário na presença de obstrução acontece às custas de um comprometimento do armazenamento vesical normal. Alterações na musculatura detrusora induzidas pela obstrução, juntamente com alterações vesicais e neurológicas relacionadas à idade, conduzem aos sintomas de frequência urinária, urgência e noctúria.

A hiperplasia prostática benigna é um processo comprovadamente hiperplásico, ou seja, secundário a um aumento na celularidade da próstata, e se desenvolve na zona de transição periuretral. Uma das características exclusivas da próstata humana é a presença da cápsula, que parece ter um papel importante no desenvolvimento dos sintomas. Presumivelmente, a cápsula transmite a “pressão” de expansão do tecido prostático periuretral para um aumento na resistência de uretra. Assim, os sintomas clínicos de HPB podem ser causados não apenas pela hiperplasia da próstata, mas também por um componente dinâmico, que causa tanto ou mais obstrução que o aumento da glândula. Em alguns casos, o crescimento predominante de nódulos periuretrais no colo vesical dá origem ao chamado “lóbulo” mediano. Este lobo também pode justificar sintomas obstrutivos mesmo em próstatas pequenas. Figura 1: Lobo mediano. O painel mostra detalhe de urografia excretora realizada em paciente com suspeita de litíase urinária. O achado de grande lobo mediano na região médio inferior da bexiga indica que o paciente provavelmente se beneficiaria de cirurgia desobstrutiva.

 lembrar que o tônus muscular liso da próstata é regulado pelo sistema nervoso adrenérgico e justifica as alterações dinâmicas na resistência uretral prostática. A excitação adrenérgica resulta num aumento na resistência uretral prostática e, portanto, em obstrução urinária. O subtipo alfa-1a é o adrenorreceptor mais abundante na próstata e é o responsável pelo tônus muscular liso prostático. Muitos dos sintomas clínicos de “prostatismo” são relacionados a alterações da musculatura detrusora, que podem ser secundárias à obstrução infravesical. Nesses casos, abordagens terapêuticas tanto no componente estromal prostático como no componente dinâmico devem ser adotadas, mas podem não provocar melhora significativa, dependendo do grau de comprometimento detrusor. Até 1/3 dos homens mantêm sintomas após a desobstrução cirúrgica. Essas alterações vesicais incluem dois tipos básicos: · instabilidade detrusora ou complacência vesical diminuída, associadas aos sintomas de frequência e urgência; · alterações de contratilidade detrusora, que provoca deterioração adicional no fluxo urinário e piora dos sintomas de hesitação, intermitência e resíduo urinário elevado. Retenção urinária aguda pode ser o resultado final deste processo. Estenose de Uretra Estenose uretral refere-se a qualquer processo cicatricial envolvendo o tecido do corpo esponjoso (esponjofibrose). O tecido esponjoso fica subjacente ao epitélio uretral e a contração deste tecido cicatricial reduz o lúmen uretral (Figura 2). Pacientes com estenose de uretra em geral se apresentam com sintomas obstrutivos ou infecções do trato urinário, podendo chegar até a retenção urinária aguda. Nesses casos, entretanto, sintomas obstrutivos podem ser identificados em história clínica antes da progressão para obstrução completa. Assim, estenoses uretrais constituem outro grande grupo etiológico para os sintomas de dificuldade miccional ou retenção urinária crônica. Figura 2: Estenose de uretra. As fotos mostram aspecto intraoperatório de cirurgia para correção de estenose de uretra após sondagem vesical prolongada. A foto da esquerda mostra a área estenótica cicatricial, visualizada como anel de menor calibre da uretra. A patologia foi corrigida com ressecção do segmento estenótico e reanastomose primária . Qualquer evento que lesa a camada epitelial uretral e expõe o leito esponjoso pode ser responsável por uma estenose uretral. As estenoses podem ser de origem congênita, traumática ou inflamatória (Tabela 1). Tabela 1: Etiologia da estenose de uretra Congênita Traumática Iatrogênico Passagem de sondas Procedimentos endoscópicos Cirurgias uretrais Externo Queda a cavaleiro Ferimento por arma branca e de fogo Fraturas pélvicas Inflamatória Uretrites Tuberculose Esquistossomose Balanite xerótica obliterante Radioterapia Retenção Urinária Aguda Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) A retenção urinária aguda é uma das complicações mais significantes da hiperplasia prostática benigna. Estima-se que sua incidência varia de 4 até 130/1.000 pessoas-ano, correspondendo a uma incidência cumulativa em 10 anos variando de 4 a 73%. Os dados mais confiáveis sobre HPB provêm de estudo internacional no qual 1.376 homens com HPB e sintomas miccionais moderados foram tratados com placebo e seguidos por 4 anos. A incidência de retenção urinária aguda foi de 18/1.000 pessoas-ano. A patogenia da retenção urinária na hiperplasia prostática benigna é pouco conhecida. Infecção prostática, ingesta excessiva de fluidos, hiper distensão vesical, consumo de álcool e atividade sexual são fatores predisponentes conhecidos. O infarto prostático também pode desencadear retenção aguda, sendo detectado em até 85% dos pacientes submetidos à resseção prostática após episódio de retenção. Do ponto de vista clínico e prognóstico, a retenção espontânea deve ser diferenciada daquela que apresenta eventos desencadeantes (anestesia, anticolinérgicos, anti-histamínicos etc.). Após episódio de retenção espontânea, 15% dos pacientes apresentam novo episódio de retenção e 75% necessitam de cirurgia, enquanto que, após episódios precipitados, apenas 9% apresentam novo episódio de retenção e 26% necessitam de cirurgia. Retenção Urinária Aguda no Pós-operatório A retenção urinária no pós-operatório é um evento bem conhecido. Sua incidência varia de 4 a 25%, sendo mais comum após procedimentos cirúrgicos perineais, ginecológicos, do trato urinário inferior e após cirurgia anorretal. O estímulo doloroso pode desencadear a retenção por inibição reflexa da contratilidade detrusora, além de impedir a inibição alfa-adrenérgica. Além disso, a utilização de agentes anestésicos com ação anticolinérgica ou alfa-adrenérgica e a hiperdistensão vesical, provocada pela hidratação no intraoperatório, são fatores que contribuem para o aparecimento da retenção urinária aguda nestes casos. Parafimose A parafimose é uma condição relativamente comum, em que o prepúcio é retraído (permitindo a exposição da glande) e não pode ser trazido de volta a sua posição original. É mais frequente em crianças e adolescentes ou induzida iatrogenicamente após sondagem vesical. Casos de parafimose após ereção também podem ocorrer e são de resolução mais simples. Quando o prepúcio fica retraído por longo período, forma-se um anel de constrição que impede o retorno sanguíneo e linfático, causando edema e até mesmo necrose da glande. A parafimose pode se manifestar como retenção urinária aguda principalmente em crianças, resultante da dor local, contração esfinctérica reflexa e edema progressivo da glande. Cálculo Impactado na Uretra A maioria dos cálculos uretrais são originados na bexiga e depois expelidos para a uretra (Figura 3). Raramente, esses cálculos podem se originar primariamente na uretra, como em casos de estenose ou divertículo uretral. Representam menos de 1% de todos os cálculos do trato urinário, em geral são únicos e a maioria se aloja na uretra prostática ou bulbar. Pacientes com cálculos recorrentes em uretra peniana sem evidências de outras condições patológicas devem ser investigados quanto à possibilidade de autointrodução na tentativa de obter medicações ou chamar atenção (síndrome de Munchausen). Figura 3: Cálculo impactado na uretra prostática de paciente em retenção urinária aguda. Detalhe de radiografia simples evidenciando cálculo uretral obstrutivo. O paciente foi submetido a cistoscopia e retirada endoscópica do cálculo, com resolução do quadro agudo. Clique na imagem para ampliar Hematúria com Coágulos Na vigência de hematúria, pode ocorrer a formação de coágulos que impedem a micção. As causas mais comuns são tumores de bexiga, cistite actínica e tumores benignos ou malignos da próstata. Mais raramente, tumores renais, cistite hemorrágica e coagulopatia produzem sangramento incoercível e retenção urinária por coágulos. Cabe lembrar que cerca de 20% dos pacientes com hematúria macroscópica apresentam alguma forma de neoplasia (a mais comum é o câncer de bexiga), 25% apresentam infecção urinária e 20% têm litíase do trato urinário. Desse modo, investigação urológica adequada para hematúria deve ser realizada após resolução do quadro agudo. Lesão da Medula Espinal Lesão da medula espinal pode ocorrer como consequência de causas externas, lesões vasculares, infecções, prolapsos discais, hiperextensão súbita, entre outras. Após lesão significante da medula espinal, ocorre um período de diminuição da excitabilidade no nível e abaixo da lesão, conhecida como choque medular. Nessa fase, ocorre ausência da atividade reflexa somática e paralisia muscular flácida abaixo do nível da lesão. A bexiga se encontra arreflexa e acontrátil e o colo vesical está geralmente fechado e competente. Retenção urinária é normalmente a regra.

Este período pode durar de 6 a 12 semanas em lesões completas, mas pode chegar a até 1 ou 2 anos.

Em lesões incompletas, pode durar apenas alguns dias

. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida) A infecção pelo HIV pode afetar tanto o sistema nervoso central como o sistema nervoso periférico, determinado o aparecimento de sintomas do trato urinário inferior. A prevalência destes sintomas nessa população é pouco conhecida. Um estudo prospectivo em pacientes com infecção pelo HIV e com queixas miccionais mostrou que 28% de pacientes apresentaram retenção urinária, 41% incontinência, frequência ou urgência, 18% disúria e 13% redução no fluxo urinário. Os achados urodinâmicos variaram desde exame urodinâmico normal até hiper-reflexia detrusora e dissinergia vesicoesfinctérica. O aparecimento de distúrbios miccionais neurogênicos correlaciona-se, em geral, com pior evolução da doença. Entretanto, a ocorrência desses distúrbios parece ser pouco comum (apenas 2% de distúrbios severos exigindo investigação), sendo rara a ocorrência de disfunção neurogênica. Infecção Herpética Anogenital A ocorrência de retenção urinária após infecção herpética anogenital é bem conhecida. A invasão dos gânglios e dos nervos da raiz dorsal pelo vírus herpes zóster pode produzir arreflexia detrusora e retenção urinária dias a semanas após as outras manifestações da infecção viral. Geralmente, erupções cutâneas dolorosas estão presentes, mas pode ocorrer apenas febre, mal-estar e parestesias no períneo e na coxa como sintomas iniciais. A resolução espontânea ocorre, em geral, em 1 a 2 meses. ACHADOS CLÍNICOS A retenção urinária aguda provoca dor severa na região suprapúbica, com irradiação para o períneo, região interna das coxas e região lombar. O paciente apresenta-se agitado, sudorético

, com desejo miccional intenso e pode eventualmente perder urina em virtude do grande enchimento vesical (incontinência por transbordamento). É importante a anamnese direcionada à identificação da causa e consequentemente ao tratamento do paciente. Entre as informações importantes, destacam-se: padrão miccional, antecedente de cirurgias endoscópicas, patologias prostáticas, urolitíase, tumores do trato urinário, episódios prévios de retenção, uso de sondas uretrais, doenças neurológicas e diabetes.

As medicações utilizadas pelo paciente também devem ser pesquisadas, ressaltando-se drogas que diminuem a contratilidade vesical (anticolinérgicos) e aquelas que aumentam a resistência ao fluxo urinário (alfa-agonistas).

Tratamentos Propostos : A literatura fitoterápica é muito rica em plantas que aumentam a produção de urina [DIURÉTICOS], contudo é imprescindível o exame médico para avaliar se pela causa, o estímulo da diurese não é indesejável ou mesmo danoso ao organismo. Nas chamadas  “dificuldades de urinar”, recomenda-se a planta>> Noni. [ver dados da mesma neste site].

Ver dados de plantas recomendadas em DOENÇAS: palavra-chave: diurético